首页> 举案说法 >正文

非医保用药不赔？ 法院：该赔

时间：2025-09-29 来源：湖南省公安厅 作者：佚名

　　骑手送外卖途中与他人相撞,导致他人受伤,公司为骑手购买了雇主责任险附加第三者责任险,赔付伤者后向保险公司理赔,却被保险公司告知非医保用药不赔。近日,上海市虹口区人民法院审理了一起保险理赔过程中扣除非医保用药医疗费争议的案件。

　　外卖小哥刘某驾驶电动自行车送餐途中,与驾驶电动自行车的吕某发生碰撞,致吕某受伤。交警部门认定,刘某负事故全部责任,吕某无责。

　　刘某是甲公司的员工,甲公司曾为其在保险公司投保雇主责任险附加第三者责任险。保单特别约定,在保障期间,骑手遭受意外伤害保险事故,保险公司承担相关医疗费用,但不含事故发生地的社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和自费药品费用以及医保统筹基金、附加支付等。

　　事故发生后,吕某就相关损失向法院提起诉讼,法院判决用人单位甲公司赔偿损失合计20余万元。甲公司履行相应赔付义务后,向保险公司理赔未果,诉至虹口法院,要求保险公司承担相应保险责任。保险公司对事故经过与责任认定均无异议,认可骑手刘某事发时是在执行配送工作任务,同意按照保险合同的约定承担保险责任,但辩称应当扣除非医保用药费用。

　　虹口法院经审理认为,案涉保险合同是原、被告真实意思表示,依法具有法律拘束力,双方应予恪守。刘某在执行甲公司配送工作任务中发生交通事故造成第三者损害,故本案属于保单附加个人第三者责任的保障范围。甲公司承担赔偿责任后,有权根据保险合同请求保险公司承担相应的保险责任。针对医药费,保险公司辩称应当扣除非医保费用,但未能明确非医保部分的具体金额,亦未能就相关费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准的情况加以举证,对此法院不予采信。综上,虹口法院判决保险公司支付保险金20余万元。双方未提起上诉,判决现已生效。

　　本案主审法官夏梦指出,“非医保不赔”条款是保险合同中常见的责任限制条款,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定为司法审查“非医保不赔”条款提供了依据。具体而言,一是要审查医疗费用是否超出医保同类标准。司法解释并未将赔付范围限定于医保目录之内,而是要求保险人按“同类医疗费用标准”赔付。即使医疗费用超出医保范围,只要未超过医保同类费用标准,保险人仍需履行赔付义务。二是要审查保险人是否就被保险人支出的费用超出医保同类标准加以举证。保险人须举证证明医保目录内存在同类药品或诊疗项目且具有可替代性,即在治疗疗效、安全性等方面无明显差异,还须提供医保内相关价格或费用标准,以证明实际支出的超过医保标准部分缺乏合理性。否则仍需赔付实际发生的医疗费用。

原文链接：http://gat.hunan.gov.cn/gat/ztzl2/fzyd/yasf/202506/t20250618_33713292.html
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。