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报完医保能否再向肇事者索赔 法院认定不能构成“双重获利”

时间：2025-09-29 来源：湖南省公安厅 作者：佚名

　　一场交通事故后,伤者潘某的医疗费中有一部分由医保基金报销了,潘某还能再向肇事方索赔这笔已报销的钱吗?日前,广西平果市人民法院先后审理的两起关联案件,给出了答案:不能构成“双重获利”,否则违背公平原则。

　　2021年3月24日,闭某驾驶小型客车违规行驶,与颜某搭载潘某的电动车发生碰撞,导致颜某、潘某受伤。事故经认定,闭某承担事故主要责任,颜某承担次要责任,潘某无责任。事故发生当日,潘某被送医治疗,共产生医疗费24311.21元,其中,有8638.91元由医保统筹基金予以报销。闭某的车辆在保险公司投保了交强险和商业第三者责任险。因与保险公司协商赔偿未果,潘某提起诉讼,要求闭某、颜某、保险公司赔偿包括医疗费在内的各项损失。

　　平果法院经审理认为,潘某主张的医疗费中已由医保报销8638.91元,其未实际支出该部分费用,最终认定扣除医保报销的8638.91元后,潘某医疗费、护理费、营养费等各项损失合计20785.90元,并判决保险公司在商业三者险范围内承担70%,颜某承担30%。

　　事情并未就此结束。2024年10月,平果市医疗保障局向潘某送达了《关于追回医保基金的通知》,载明因本次交通事故产生的医疗费用依法应由侵权人承担,要求潘某退还已报销的8638.91元。潘某当月28日如数退还。此后,潘某再次将闭某、颜某及保险公司起诉至平果法院,要求赔偿其已退还的医疗费。

　　平果法院经依法审理认为,在首次诉讼中,因潘某尚未退还该笔医疗报销款,其并未实际承担该部分医疗费支出,故法院不予支持其索赔请求。在此次诉讼中,潘某已主动将8638.91元医保报销款退还给医保部门,该笔费用已真实转化为潘某个人实际支付的医疗费损失。根据民法典关于侵权责任的规定,此损失依法应由事故责任人承担赔偿责任。最终,平果法院依法支持潘某的诉讼请求,判决保险公司在商业三者险范围内按70%的责任比例赔偿潘某6047.24元;被告颜某按30%的责任比例赔偿潘某2591.67元。

　　法官提醒,本案侵权损害赔偿的核心在于填补被侵权人的实际损失,使其权利状态恢复至损害发生前,而非使其额外获利。基本医疗保险基金对依法应由侵权人承担的医疗费先行报销后,若被侵权人既保留医保报销款又向侵权人索赔该部分费用,则构成“双重获利”,违背公平原则。

原文链接：http://gat.hunan.gov.cn/gat/ztzl2/fzyd/yasf/202507/t20250730_33753297.html
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